Echipa Ministerului Sănătăţii a prezentat astăzi, 7 ianuarie 2020, concluziile verificărilor efectuate de echipa de control din cadrul Inspecţiei Sanitare de Stat şi a Corpului de Control la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti în cazul pacientei decedate după ce în timpul intervenţiei chirurgicale a suferit arsuri.
„A existat un lanţ de erori în acest caz. Au fost încălcate proceduri şi protocoale. Este regretabil ce s-a întâmplat. Am luat decizia de a continua controlul şi am trimis corpul de control din nou la spital deorece există suspiciuni în ceea ce priveşte şi alte cazuri. Managementul unităţii sanitare a decis revocarea din funcţia de şef de secţie a prof.dr. Beuran Mircea şi conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din funcţia de şef a Comisiei de specialitate din cadrul MS”, a declarat Victor Costache, ministrul Sănătăţii
Urmare a cercetărilor efectuate, echipa de control a ajuns la concluzia că biocidul care a fost utilizat în cadrul intervenţiei era pe bază de etanol 89%, a fost administrat incorect pentru dezinfecţia câmpului operator şi a stat la baza producerii accidentului combustional intrachirurgical.
De asemenea, s-a constatat că, biocidul utilizat pentru dezinfecţia câmpului operator este avizat pentru dezinfecţia chirugicală a mâinii având standard pentru flora de pe mâini.
Mai mult, prin utilizarea acestui biocid a fost încălcată procedura operaţională a spitalului pentru „Pregătirea preoperatorie şi accesul în sala de operaţie a pacientului”, care stipulează că, substanţele permise a se utiliza la dezinfecţie sunt: betadina, alcool sau clorhexidină gluconat.
Echipa de control a mai constatat că, în Protocolul Operator nu se face diferenţa între medicii operatori şi timpii operatori. Protocoalele operatorii au fost semnate şi asumate în neconformitate cu realitatea.
Accidentul combustional a fost menţionat separat, într-o anexă la protocolul operator, încălcându-se procedurile.
Fişele de anestezie şi recuperare postoperatorie imediată, la rubrica Antecedente alergice au menţiuni neclare în legătură cu alergia la betadină. Aceste menţiuni nu sunt susţinute în formularul de consimţământ pentru anestezie generală, scris la data de 10.12.2019 de către pacientă în vederea efectuării intervenţiei chirurgicale. Astfel, pacienta completează şi semnează că are ALERGIE la plante şi un medicament, deşi pe formular aparaşi alergia la Iod, pacienta nu bifează şi secţiunea din care să reiasă că ar avea alergie la Iod şi semnează formularul de consimţământ, care este semnat şi de medicul anestezist.
Din Foaia de Observaţie (FOCG) a pacientei, nu reiese dacă aceasta a fost sau nu testată cu privire la alergia la Iod, testarea fiind în sarcina echipei medicale din cadrul secţiei de Chirurgie 3, în conformitate cu Regulamentul de Organizare şi Funcţionare aprobat prin OMS 527/2019.
Manopera preoperatorie cu privire la aseptizarea câmpului operator a fost greşit aplicată de către medicul rezident, deoarece a fost utilizat un biocid puternic inflamabil, care conform avizului trebuie să se păstreze departe de sursă de căldură, scântei, flăcări deschise, suprafeţe încinse, ca urmare şi departe de contactul cu un electrocauter. Menţionăm faptul că, din imaginile video reiese că s-a aplicat o cantitate mai mare de biocid decât prevedea şi NU s-a aşteptat uscarea acestuia înainte de intervenţie.
Echipa de medici care asigura garda la data incidentului, în cadrul Secţiei Clinice de Chirurgie, nu a participat la intervenţia chirurgicală asupra pacientei, astfel cum era prevăzut în fişele de post ale acestora.
Niciunul din medicii aflaţi în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă, aşa cum se poate observa din graficul de gărzi din data de 22.12.2019.
Nu a fost respectată Procedura operaţională denumită Înregistrarea, centralizarea şi prelucrarea incidentelor şi accidentelor intra şi perioperatorii, elaborate, deoarece acestea prevedea ca înregistrarea incidentelor în registrul de prelucrare a incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii să se efectueze de către medicul implicat direct în manevra sau intervenţia la care s-a produs incidentul/accidentul. Precizăm că incidentul este consemnat la data de 22.12.2019, de către şef de tură asistent.
Nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007, privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală, cu modificările şi completările ulterioare, care precizează faptul că, rezidenţii „au dreptul să examineze pacienţii, să aplice soluţii terapeutice sub stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului, utilizând abilităţile dobândite, în conformitate cu nivelul lor de pregătire”. Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii şi operatorii în lipsa îndrumătorului de rezidenţiat.
Sancţiuni:
Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate 6 (şase) amenzi contravenţionale, conform HG nr. 857/2011, în valoare totală de 29.600 lei, astfel:
a. Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti, persoană juridică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. „k”, în valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
b. Medicului şef secţie, persoană fizică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. „k”, în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
c. Medicului specialist, persoană fizică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. „k”, în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
d. Medicului rezident chirurgie generală, persoană fizică, conform HG.nr.857/2011, art.16, lit. „g”, în valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instrucţiunilor producătorului privind indicaţiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.
e. Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG. nr. 857/2011, art.32, lit. „k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
f. Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG.nr. 857/2011, art.32, lit. „k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
Măsuri:
1. Se va actualiza Procedura operaţională privind pregătirea preoperatorie şi accesul în sala de operaţie a pacientului.
Termen: 10 ianuarie 2020
Răspunde: Managerul unităţii sanitare
2. Se vor respecta reglementările Directivei 2001/83/CE privind medicamentele de uz uman, conform Ghidului ECHA pentru Regulamentul produselor biocide nr. 528 din 2012, volumul II, partea B+C, versiunea 3.0. De asemenea, vor fi utilizate numai produse medicamentoase pentru dezinfecţia preoperatorie a pielii înainte de operaţie si dezinfecţia înainte de injecţie, pentru dezinfecţia pielii deteriorate sau a pielii nedeteriorate.
Termen: Permanent
Răspunde: Managerul unităţii sanitare
3. Reactualizarea Procedurii operaţionale nr. 08090312 denumită Înregistrarea, centralizarea şi prelucrarea incidentelor şi accidentelor intra şi perioperatorii.
Termen: 10 Ianuarie 2020
Răspunde: Managerul unităţii sanitare
4. Reinstruirea întregului personal medical şi auxiliar, după caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante şi medicamentoase, după caz.
Termen: 20 Ianuarie 2020
Răspunde: Managerul unităţii sanitare
5. Verificarea neconformităţilor care au condus la suspendarea acreditării unităţii sanitare.
Termen: Martie 2020
Răspunde: Inspecţia Sanitară de Stat/Direcţia Control şi Integritate.
– Servicii de creare site web
